1. Jeigu tiksliai žinote - pasirinkite Jums reikalingą gydymą. Jeigu abejojate, užpildykite nusiskundimų skiltį. Jeigu manote, kad jums reikalingi keli gydymai, kiekvienam formą užpildykite atskirai.

Terapinis (kariesų/ dantų ėduonies) gydymas

Endodontinis (danties kanalų) gydymas

Ortopedinis (protezavimo) gydymas

Chirurginis gydymas (pvz.: dantų šalinimas)

Periodontologinis gydymas (pvz.: kiuretažas, dantenų plastika)

Profesionali burnos higiena

Profilaktinė apžiūra

2. Nusiskundimai
3. Ar turite alergijų? Jeigu taip, prašome parašyti kam.
4. Ar turite bendrinių ligų? Jeigu taip, prašome parašyti kokių.
5. Kuriai amžiaus grupei priklausote?

1-12 m.

13-17 m.

18-30 m.

31-60 m.

60 m. ir daugiau

6. Jeigu turite tikslų grafiką, kuriuo savaitės laiku Jums yra tinkamas vizitas pas odontologijos studentus - prašome pažymėti. Jeigu vizito laikas kiekvieną savaitę Jums tinka skirtingai - nežymėkite nieko.

Pirmadienis

Pirma dienos pusė

Antra dienos pusė

Antradienis

Pirma dienos pusė

Antra dienos pusė

Trečiadienis

Pirma dienos pusė

Antra dienos pusė

Ketvirtadienis

Pirma dienos pusė

Antra dienos pusė

Penktadienis

Pirma dienos pusė

Antra dienos pusė

Tinka bet kurią dieną

Pirma dienos pusė

Antra dienos pusė

7. Vardas
8. Jūsų kontaktinis telefono numeris Pakartokite tel. nr.
9. Kokiomis kalbomis kalbate?

Lietuvių

Anglų

Rusų

Tai žinodami jus galės priimti ir užsienio studentai.

Susipažinau ir sutinku su	privatumo politika	ir	taisyklėmis

Registracijos forma Kaune

Paciento anamnezė

Vizitui reikalinga informacija